专家建言献策:如何加强重大突发公共卫生事件的监测预警?

发表于  03/10 17:51   约46分钟

  【编者按】在全国合力抗击新冠肺炎疫情背景下,3月7日下午,中国(海南)改革发展研究院召开“以人民健康为中心的公共卫生体系治理变革”专家网络座谈会,座谈会由中改院院长迟福林教授主持,多位知名专家参加座谈会并发言,就推进公共卫生体系治理变革积极建言献策。

以下为发言实录:

 

宋晓梧:进一步做好公共卫生服务体系建设

 

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(宋晓梧:中国经济体制改革研究会原会长)
   从目前的情况看,抗“疫”的全国形势逐步向好,新增确诊病例降至百位数,很多省份确诊病例零增长,取得了很大的成绩。
   2003年SARS危机是一个重大公共卫生事件,此后公共卫生体系建设取得的成绩应当充分肯定,在防范和抵御2009年的H1N1和2013年的H7N9等甲流及禽流感方面都取得了显著成绩。目前,我国医疗服务和公共卫生服务体系建设总体上优于中高收入国家的平均水平,这与我国居民人均健康寿命和公共卫生医疗服务是直接相关的,部分指标达到了高收入国家的水平。以健康绩效的国际比较为例,2016年,我国人均居民健康及寿命指标达到了68.7岁,高于欧洲国家平均水平0.3岁,高于美国平均水平0.2岁,高于全球平均水平5.4岁。这是很不容易取得的成绩,这与我国的经济社会快速发展也大体相适应。

  但是也要看到,这次新冠肺炎疫情暴露出我国公共卫生和医疗服务体系的一些短板,有的可以说是漏洞。有几点可以总结思考。

  第一,在公共卫生体系建设方面,专业人员短缺的问题这次就暴露出来了。据全国的统计数据,疾控机构的卫生人员占全国卫生人员的比重,从2009年的2.53%下降到目前的1.53%。期间我们提出了“健康中国”的发展战略,明确预防为主的公共卫生指导思想。但从实际情况看,还缺乏相应的落实机制,还有很多短板要补上。这次疫情就反映出公共卫生体系建设中的很多具体的问题。

  第二,2003年非典疫情之后,国家花重资,投入大量人力、物力建立了法定传染病网上直报系统。从去年年底到武汉“封城”这段时间,我们从媒体的报道看到,一开始相应的防疫措施没有及时采取,造成疫情大面积扩散的被动局面。当然,我们认识到这个问题以后,全党动员,军民团结,全国一盘棋,支持武汉和湖北,并采取了果断“封城”措施,战疫现在取得了明显进展。这场疫情给国家经济社会造成的损失现在还难以估算。这与去年底今年初,近一个月内,传染病网上直报系统没有发挥应有的作用直接相关。

  第三,最先发现传染病的肯定是患者和医院的医生,怎么使社会舆情和正规渠道的疫情发布有机结合起来,是一个需要探讨的大问题。如何处理疫情的上报、处理一线医生以及一般民众对疫情的反应,这也是公共卫生体系建设中需要正视和研究的重大问题。

  如何进一步建设好公共卫生系统,网上有很多文章写得很好。我只想提一点,即建设公共卫生系统和医疗机构改革要协调发展、同步进行。

  一是因为公共卫生系统在很大程度上以医疗机构为载体。例如,公共卫生系统中的医疗救治,包括传染病专科医院、综合医院传染病区、专科防治机构、医院的急诊科、院前急救的机构和职业中毒以及核辐射的救治机构等,大部分都和医院有关,与医院密切联系。所以公共卫生系统的建设,离不开医疗卫生体制改革与公共卫生事业发展。

   二是公共卫生体系与医疗服务体系,这两个体系之间工作岗位的互换性、替代性很强,医护人员在这两个体系之间的流动性非常大。如果这两个体系间的体制衔接不顺,运行机制不协调,就会造成医护人员的不合理流动。因此,实际工作中不能够脱离医疗机构的改革单独推进公共卫生体系建设,两者必须统筹协调推进。

  此外,我想谈谈有关非公医疗机构在这次抗“疫”中发挥作用的问题。在这次战“疫”中,许多非公医疗机构是踊跃请战。在国家发改委3月2日的官网上,发布了一篇《行业协会商会在行动:中国非公医疗机构协会组织全行业投身疫情防控阻击战》,指出非公医疗机构协会以高度使命感和责任心,全力动员社会办医疗机构投身疫情防控。仅截止2月27日的统计,全国有593家非公医疗机构参与抗“疫”,累计收治确诊病例2111人,疑似病例1627人,治愈出院1112人,并且派出了244个医疗队伍共3860多名医护人员,还捐赠了大量的医疗防护物资。

  当然我们也要看到,非公医疗机构在这次抗“疫”中发挥的作用和公立医疗机构相比差距很大。原因之一是目前我国大多数社会办的医疗机构多集中在专科,眼科、牙科、骨科、生殖科等,很少有呼吸科,综合医院很少。所以,在公共卫生的应急事件发生时,民营医院的医护人员素质以及医疗设备条件与公立医疗机构相比,客观上就有很大差距。

  我认为,不能用公共卫生应急事件时的特殊措施衡量正常情况下的医疗服务提供方式。公共卫生服务体系与医疗服务体系两者有密切的联系,也有重大区别。公共卫生防疫在世界各国都是政府的责任。不能以公共卫生应急状态下的情况否定社会办医,正如我们不能用战争状态下的经济社会特殊运行体制取代正常的社会经济体制。

 

薛澜:加快公共卫生应急管理体系变革

 

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(薛澜:清华大学苏世民书院院长)

   我想先谈两个宏观背景方面的问题,然后聚焦在公共卫生应急管理体系。

   第一,国家治理体系与治理能力。首先是国家治理的体制性安排,政府、市场、社会的关系。然后是治理体系内中央地方关系,各个横向不同领域之间的关系。这些关系对于应急治理体系至关重要。

  第二,国家医药卫生体系。这个体系有一个全链条,从健康教育、公共卫生、疾病防控、临床医疗服务、疑难杂症的治疗、到临终关怀等。下面我集中从风险管理(事前)、应急管理(事中)、善后总结(事后)来谈公共卫生应急管理体系。

  一、风险管理

  风险管理最核心的是疾病控制体系。这个体系可以分成三块,即风险识别、风险研判和风险预警。

  第一个步骤是风险识别。这次大家讨论比较多的疾控直报体系。这次疫情中风险识别方面发挥了很大作用,从它获取基层哨所医院信息来说,其实是起到作用的。

  第二个步骤是风险研判。从目前的情况看,我们没有这样的机制,我们有几个专家组,他们的作用只是咨询、建议,没有承担任何责任。我觉得传染病疾病这样重大的问题,专家机制十分关键。所以,风险研判要有体制性的安排。他们要在尽可能收集到各种材料的情况下做出研判,这个时候,如果谁有任何隐瞒相关信息是要承担法律责任的。这个专家组也要承担相应的责任。当他们做出研判以后,也许能够确定,也许无法给出定论,但必须把他们最好的判断提交给政府部门,由政府部门来决定下面的行动——是否要向社会发布预警。

  第三个步骤是风险预警。武汉地方政府认为他们没有发布疫情的权力,应该由国家卫生行政部门发布。我国传染病法的确是这么规定的。但是,大家没有注意的是,2007年实施的《中华人民共和国突发事件应对法》上有一条,在突发事件可能性加大的情况下,地方行政部门是可以发布风险预警的。

  因此,风险管理的整个链条应该是,捕捉传染性疾病信号后,进行科学的研判,然后由地方政府确定应该采取什么措施,包括在必要的时候发出预警。现在这个链条出了问题,风险研判缺乏机制性安排,风险预警也没有真正实施。

  二、应急管理

  这次疫情核心的重点是武汉,应对疫情需要在武汉设立一个指挥部,坐镇武汉协调全国。联防联控机制是一个协调机制,不是一个指挥机制,所以前期很多的决策总是步步落后。其实突发性公共卫生预案对指挥体系都有设计,但是我们并没有真正按其执行。

  三、善后学习

  善后学习很重要的是总结经验教训,我们现在已经开始做这个工作了。2009年应对甲流之后,当时卫生部委托我跟曾光牵头对甲流防控做了一个系统的评估,对我国公共卫生突发事件应对体系存在的问题做了分析,也提出了建议。所以,我觉得我们事后怎么更好的总结经验教训并真正落到实处,这方面也有大量的经验教训需要吸取。

 

迟福林:人民健康至上的治理理念

 

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[迟福林:中国(海南)改革发展研究院院长]

  为什么说疫情防控是一次对我国治理体系与治理能力的大考?我理解,应对新冠肺炎疫情这类重大公共卫生事件,无论是从治理理念,还是从治理举措来看,都面临着多方面严峻挑战。我们有做得很好的一面,也有某些严重短板。这里,简要提几个问题与各位交流讨论。

  1.为什么疫情防控硬件设施没能有效发挥作用?2003年SARS危机以来,我国在应对重大疫情的硬件系统建设方面有了明显提升。例如,建成全球最大、可“横向到边、纵向到底”、具备72小时内检测300余种病原体能力的传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统,同时明确规定,无论是乡镇卫生院、还是北京的知名三甲医院,只要医生发现临床传染病例,都应在规定时限内将信息报告至医院传染病科,由专人填传染病报告卡,录入信息上报,不需要层层审核可网络直报。为什么这套体系在这次疫情中没能有效地发挥作用?从实践看,我们应对公共危机的理念和疾病防控体系存在某些突出的矛盾。因此,十分有必要及时并不断总结经验、吸取教训。

  2.新冠肺炎疫情的大范围扩散是否与我们应对公共卫生危机的治理理念、治理体系直接相关?在疫情发生初期,权力为上、形式为重的官僚主义等现象比较突出。疫情防控中,有的专家、有的地方政府相互推卸责任等。此外,基层抗“疫”中的“表格抗疫”等形式主义做法,消耗了基层干部大量的时间、精力。中央多次强调反对形式主义、官僚主义,但在面对人命关天的重大疫情中,形式主义、官僚主义仍然存在,不能不说某些官员的人民健康至上的治理理念严重缺失,不能不说应对重大疫情的体制机制、治理体系存在严重缺陷。

   3.如何以人民健康至上为最大原则改革完善应对公共卫生危机的体制机制?第一,完善实施健康中国战略的制度保障。应该总结此次疫情的经验教训,以确立国家公共卫生安全战略、提升公共卫生体系的战略定位为重点,对健康中国行动的规划做出修改,把公共卫生安全战略、疾控体系改革、“平战结合”等战略安排等纳入到健康中国行动的规划中。第二,改革完善疾病预防控制体系。疾控体系是关乎国家安全战略的一个重大问题,疾控机构不应该仅成为以科学研究、监测评价、技术培训、咨询建议等为主要职责的科研机构、监测机构,而更应该成为保障公共卫生安全的“警察局”。在公共卫生危机突发和扩散时,能够迅速了解信息、检测、上报并果断采取措施。改革完善疾病预防控制体系和重大疫情防控救治体系,突出疾控中心在疾病预防控制和突发公共卫生事件中重要作用,已成为治理体系和治理能力现代化面临的重大任务之一。第三,组建以“白衣战士”为主体的公共卫生应急队伍。目前,公共卫生领域的队伍建设不完善、人才流失严重。今年是“十四五”规划谋篇布局之年,建议按照“平战结合”的安排,从财政投入、基础设施建设、人才队伍、教育培训等多个方面,把以完善基本公共卫生队伍建设为重点应对公共卫生危机作为“十四五”规划的重大课题。

 

傅卫:人民健康至上——关于抗击疫情中的若干重大问题

 

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(傅卫:国家卫健委卫生研究中心党委书记、主任)

   一、要做好经常性应对重大传染病等公共卫生挑战的准备

  一是传染病等突发公共卫生事件危害极大。我国依然存在传染性疾病与慢性非传染性疾病并存的双重疾病风险。慢性病目前是影响健康的主要疾病,但是传染病带来的重大疫情不仅严重危害人民群众生命安全和身体健康,而且会严重影响对经济社会发展稳定、对外开放和国家安全,其冲击力和危害性巨大。

   二是传染病等重大疫情风险从未远去。近30年来,全球出现新发传染病40多种,传播范围广、传播速度快、社会危害大,成为全球公共卫生的重点和难点领域。

  因此,需要系统性的总结经验、吸取教训,创新和完善重大疫情防控体制机制,健全国家公共卫生应急管理体系,提高应对突发重大公共卫生事件的能力水平。

  二、要从国家战略的高度提升对公共卫生安全的重视

   要以国家总体安全观为引领,把公共卫生安全作为国家安全体系的重要内容,把重大疫情防控作为国家防范化解重大风险的重要任务,把公共卫生应急管理能力作为国家治理体系和治理能力的重要组成部分。

  应围绕公共卫生安全全面加强和完善公共卫生领域相关法律法规建设。认真评估《传染病防治法》《野生动物保护法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的修订完善,强化配套制度建设,完善处罚程序;研究出台国家卫生安全法和国家卫生安全战略;在国家安全委员会中建立卫生安全相关的议事协调机制,将疫情防控中的政府部门协作、军民融合、举国动员、战备状态的做法,转化为卫生安全治理体系的相应制度和机制。

  三、坚持预防为主,改革完善疾病预防控制体系

  此次疫情防控暴露出了疾病预防控制体系普遍存在能力不强、机制不活、动力不足等问题,传染病监测预警和应对能力,流行病学调查和疫情分析研判能力不足,部分地区基层防治机构基础设施(实验室检测能力、高安全等级医学研究实验室)建设滞后,公共卫生投入不足、人才流失比较严重等。

  加强疾控体系改革建设和发展是重要的任务,要加强整体设计,坚持底线思维、有备无患,全面推进疾控体系现代化。一是加强疾病预防控制机构建设,改善基础设施条件和实验室能力,强化检验检测关键技术能力储备和研发;二是完善各级疾控机构的不同功能定位,加强传染病防控标准规范制定、实验室监测、健康管理、慢性病防控干预措施的制定和对医疗机构、基层人员的培训、质控、指导等;三是加强公共卫生人才培养。医学教育中公共卫生理论与实践存在分割,临床医学和预防医学交叉不够。建立公卫医师队伍,提高临床医学技能。改革薪酬分配和激励政策;四是建立稳定的投入保障机制和灵活的运行机制。

   四、突出平战结合,加强重大疫情救治体系

  健全优化重大疫情救治体系,是提高收治率和治愈率、降低感染率、病死率的基础,是成功战胜重大疫情的关键。重大疫情救治体系建设应该统筹考虑平时和突发重大疫情时的双重需要,结合常规资源和储备力量的考虑,在区域医疗卫生规划中完善公共卫生临床中心、传染病医院的区域布局和床位规模;依托区域内综合能力强的公立综合医院,提高建设标准,做好流程设计,预留传染病诊区和可改造的基础条件;适度预留应急场地,加强应急储备和日常防控演练,建设重大疫情防控救治基地。加强院前急救体系建设,完善急救车辆(包括负压救护车)配备。

   五、基层为重点,充分发挥基层机构和家庭医生守门人作用

  基层在预检分诊早期发现病人、重点人员排查、居家隔离管理、防疫技术指导、患者康复复诊、健康咨询管理、社区网格化管理等,都有着重要的作用。在此次疫情应对中作用发挥很不平衡,仍然需要大力加强。

  一是要加强基层预检分诊、发热门诊等场所标准化建设等,同时加强社区康复、健康管理等功能区域的建设,要加强应急防护物资储备,如应急药品、防护用品,以及必要的救治设备等。提高传染病防控能力,推动合理的分层、分流救治。

  二是要强化分级诊疗制度建设,做实家庭医生签约服务,压实对签约对象健康状况及其危险因素动态掌握、及时上报等责任;推进以医联体、专科联盟、医院集团等为主的纵向整合,实现设备与技术共用共享,强化分工协作机制,探索医防融合的有效模式和途径。

   三是要持续加强基层信息化建设和整合应用,发挥居民健康档案的基础性作用,充分利用人工智能、信息技术工具等手段,开展网格化管理、健康宣教、健康监测和跟踪服务、随访服务、传染风险评估等。

  四是加强健康社区健康乡村建设。这次新冠肺炎疫情防控的“人民战争”中,社区卫生机构、社区工作者、小区保安、家庭等在控制疫情的社区扩散中发挥了重要作用。要强化群防群控机制,要将基层卫生健康服务与社区公共服务和社区治理工作密切结合,协同开展环境卫生整治,建设健康环境,教育引导居民养成健康生活方式,加强自我健康管理,实现共建共治共享的社会氛围。

  六、加强重大突发公共卫生事件的监测预警

   这次对疫情监测、预警发布的质疑很多,也暴露出一定的问题。由于现有传染病监测报告系统主要监测的是确诊的传染病诊断而非早期临床症状和表现,在对重大感染性疾病的预警上存在滞后性。要解决这一问题,一是打通并整合现有传染病报告、医疗机构内感染、耐药菌与抗菌药物使用,以及药品、疫苗、食品和实验室生物安全等监测系统功能,建立满足“症状监测”要求的监测预警系统,及时发现对疫情发生、流行具有重要预警意义的信息;二是强化各级各类医疗机构、疾控机构传染病监测预警能力,健全网络直报、舆情监测、医疗卫生人员报告、科研发现报告等多渠道疫情监测和快速反应体系,实现重大疫情风险监测预警信息数据共享,口径一致;三是加强大数据的联通整合、挖掘分析和评估使用,健全突发公共卫生事件风险评估和预警制度,努力实现突发公共卫生事件早发现、早报告、早处置;四是加强针对管理人员、专业人员和社会公众的重大疫情应对培训和演练,提升应对能力。

  七、加强公共卫生服务体系与医疗服务体系高效协同

  目前医疗机构和疾病预防控制机构紧密结合、连续服务、有效衔接的工作模式和工作机制尚待建立;科学研究、疾病控制、临床治疗协同性不够,数据共享及转化应用渠道不够通畅;专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间在业务、信息、人员等方面缺少衔接协同,存在防、控、治分离。必须加强疾病预防控制体系、重大疫情救治体系和常规的医疗服务体系的协同作用,打通全链条的防控救治环节。要建立医疗机构和疾病预防控制机构信息互通共享机制,提高重大公共卫生风险发现、报告、预警、响应、处置能力,完善公共卫生重大风险研判、评估、决策、防控协同机制。要完善体制机制,加强资源统筹调配与业务协同。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用,完善突发重特大疫情防控规范和应急救治管理办法,健全防治结合、联防联控、群防群治工作机制,实现全链条的防控救治。

 

田雪原:坚守实事求是思想路线,深化医疗卫生体制改革

 

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(田雪原:中国社科院学部委员)

  一、坚守以人民为中心的实事求是思想路线

  抗“疫”实践证明,坚持实事求是的思想路线需要科学支持。践行实事求是思想路线的前提,是讲真话、办实事、以人民为中心、以人民健康为根本、人民利益高于一切。每一名共产党员、干部、一切“人民公仆”,说话、办事、做决策,都要把人民放在心里、举到头上。牢记:人民的生命、人民的利益高如天,人民的力量大如天,真心实意地为人民服务。

  二、实现优质医疗资源合理有效配置

  医改进行多年,取得不少成绩,但不够理想。主要的一点,是没有按照市场需求实现医疗资源尤其是优质医疗资源的合理有效配置。因而在疫情来袭之际,防控、治疗等均陷入捉襟见肘、难以有效应对困境。为此建议:

  1.扩建并合理分布综合性质的“三甲医院”。首先,在北上广深等一线城市,成规模扩建三甲医院。其次,加快和完善二线城市三甲医院建设,大城市优先。再次,逐步向地级城市扩展。争取在较短时间内,形成全国三甲医院成网络分布格局,成为遍布全国、梯次分布的综合医疗和救治中心、骨干中坚。

  2.组建以知名度专业化程度较高医院为龙头的医疗集团。如由北京协和、同仁、宣武、阜外、积水潭、安贞医院等牵头,组建相应的省、自治区、直辖市分院。牵头医院主要负责科技研发、技术指导、人才培训、定期巡诊等业务。地方主要负责医院建设、行政管理、全面经营业务,承担法人代表责任。集团以国有为主,亦可采取国有为主体的股份制、股份合作制。

  3.鼓励私营、合营中小型医院协同发展。这是医疗网络体系的微循环系统,是国有骨干医疗网络的延伸和补充,不可或缺。由此,形成大、中、小规模,国家、集体、个体所有制相结合的医疗网格结构。

 

俞可平:公共卫生治理现代化的几项关键制度

 

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(俞可平:北京大学政府管理学院院长)

  我从公共治理现代化的一般规律并结合本次新冠肺炎疫情暴露出来的问题谈几点看法。

  中改院这次座谈会把“人民健康”当作公共卫生治理体系的中心,这抓住了问题的根本和实质。任何公共治理都有四种结果,最佳的结果或者说理想状态,就是善治。善治就是公共利益最大化的治理状态,就是所有利益相关方均从公共政策中获益,又称“帕累托最优”。因此,人民的公共利益是所有现代公共治理的最终合法性来源和评价标准。人民是主体,是核心。

  公共治理的现代化,有三个基本要素,它们缺一不可并且相辅相成。这三个要素就是人、制度和技术。推进公共卫生治理体系现代化也同样涉及到人、制度和技术。下面我着重讲急需反思和改进的几项关键制度。

  第一,反思和改进公共卫生信息发布制度

  对任何公共治理来说,信息发布本身就非常重要,在信息化时代尤其如此。信息的发布不仅涉及到决策的科学性,在信息时代更事关公民的知情权。必须健全完善公共卫生信息发布制度,着手制订相应的信息发布法律,提升信息发布制度的权威性。

  第二,反思和改进公共卫生决策咨询制度

  现代社会是分工社会,各种专业的分工越来越细,专业化程度越来越高,决策者不可能样样精通;现代社会也是信息社会,科技发展日新月异,社会发展变幻莫测,决策者不可能事事皆晓。健康卫生是专业性很强的行业,同时也关系到社会生活的许多方面。从本次疫情暴露的问题看,一是要增强专家智库的独立性,不能成为决策部门的附属机构;二是强化咨询专家的公共责任和职业伦理,必须守住专业伦理底线;三是不能局限于单一(卫生)领域的专家,应当包括公共治理其他相关领域的专家。

  第三,反思和改进公共卫生决策听证制度

  政策听证是保证决策民主化科学化的必要制度,它可以在相当程度上保证政策的合理性,有效地避免重大的政策漏洞,不至于在政策出台后面临多数利益相关者的反对和抵触。公共卫生涉及到民众的切身利益,不仅要科学合理,而且必须有广泛的公共参与。我们应当加紧修订相关的程序性法律,进一步完善重大政策听证制度,从制度上保证决策的民主化和科学化。

  第四,反思和改进公共卫生政策评估制度

  根据一定的标准,对政策效果进行科学的和客观的评估,能够及时发现问题,总结经验。这次疫情防控许多重要决策的效果,官方与民众的评价常常存在截然不同的判断,这表明,我们急需要改革完善公共卫生政策效果的评估制度,要加强第三方的专业评估。

  第五,反思和改进公共卫生决策的责任制度

  决策者必须对其作出的决策负责,而且这种责任必须由法律和制度加以规定。近年来,各级党政机关都在积极推行各种形式的政治责任制,对这方面取得的成绩和努力应予充分肯定。但必须指出,有些责任制其实是不很科学的,要不没有相应的责任追究制度;要不成为一种变相的承包责任制,如“一票否决制”。我们还没有形成科学合理的公共卫生决策责任制度,存在着相当的随意性,对失职者和尽职者都缺乏公正性,难以起到应有的作用。

  总而言之,这次新冠肺炎疫情,不仅是对我国公共卫生治理体系的严峻考验,也是对整个国家治理体系现代化的严峻考验。这次疫情危机暴露的公共治理问题表明我们在推进包括公共卫生治理在内的国家治理现代化方面仍然面临着不少极其重大的挑战。

 

曹远征:从抗击新冠肺炎疫情反思经济社会体制安排

 

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(曹远征:中银国际研究公司董事长)

  这次新冠肺炎疫情是对治理体系和治理能力的一次大考,促使我们反思,重新审视经济社会体制的安排问题。

  第一,人类进入工业社会后疫情始终伴随着经济社会的发展。这是因为工业聚集也是城市,城市因人口密集使疾病传播更为容易,形成流行性疫情。随着世界进入全球化时代,疫情也国际化了。疫情由此成为现代经济社会生活的一个组成部分。经济越发达,这个现象越明显。传染病是一个现代社会的伴随者,对此我们要有清醒的认识,需要警钟长鸣,常备不懈。传染病防控要纳入到一个正常的治理体系中,而不是作为应急事项,这是一个重要的理念。应急时应对突发事件,其最高原则是不要出现全面的紧急状态,尤其是全国性的紧急状态。就传染病而言,平时的防治是属一位的。早发现,早处理,避免其发展疫情,尤其是全国性的疫情,这必须明确,从而使防治不仅仅是卫生系统的工作,而是社会治理体系的日常工作。

  第二,这次疫情暴发也暴露了我们的社会管理体制的一些短板。这些短板共同构成了社会管理体制过于僵硬。因此,从这些短板入手,深化改革,建立一个有弹性的管理体制就十分重要。

   从长治久安的角度看,涉及公共卫生的基础性短板需要持续性的补齐。第一,流行病是人传人的,因此人口流动性的控制最重要。一定要深化户籍制度改革、土地制度改革,促使农民工定居化。城市化进程中,农民工市民化可能是疫情防控的基础性工作,需要高度重视。此外,社区、村镇是社会治理体系的细胞组织。它既是支持社会功能运转的基层,又是公共卫生的第一线。基层细胞能否良好运转直接决定整个治理体系的状态。其中的核心问题是人们一直在探讨的:基层组织究竟是行政性组织还是自治性组织。从各国的经验看,自治性具有弹性,反应最快。在传染病面前,能较好地把基层的分级诊疗、家庭医生的能力整合起来,在应对过程中不仅能做到早防治,而且在善后中较少出现后遗症。

  第三,公共卫生系统的机制塑造问题。目前,公共卫生系统可分为两个系统,专家系统和行政系统。这是两个系统,似乎是平行的,专家不能介入行政决策专家仅是提供咨询;行政负责决策,但由于行政不了解专业,会造成时机贻误。如何形成专家介入决策的机制成为公共卫生系统改革的一个重点。与此同时,在公共卫生系统疾控中心与医疗机构之间的关系也需梳理。事实上,患者会到医院就诊,医生是在发现疫情的第一线,第一时间上报十分重要。但是目前的情况是,疾控和医疗两张皮。或许一个好的办法是赋予基层医疗机构防疫的功能,通过全科医生、签约家庭医生将这两者结合起来。

  第四,厘定中央和地方的事权关系。这次新冠肺炎疫情暴露了一个问题,在应对突发事件时,各级政府的权责是什么?需要立足于工业化、城市化、全国一个整体的现实,重新厘定中央和地方的事权关系,这成为行政体制改革的一个重要问题。

   总之,中国社会正在转型,一方面城市化程度在提高,大城市,城市圈,城市带正在形成;另一方面,服务业成为国民经济的主体部分,预示着后工业社会的来临。这使我们不得不思考一个问题,如何塑造与之相适应的有弹性的社会体制,而不能仅就公共卫生谈公共卫生。良好的社会体制能使预防的关口始终在前面,尽力避免进入战时状态,这才是有效的平战结合体制。体现在公共卫生管理体制上一个重要的理念是在“平”字上下功夫。

   最后一句话,随着经济社会转型,过去的改革更重视经济体制,现在需要按照十八届三中全会提出的要求,深化经济、社会、政治、文化、生态五位一体的体制改革,才能实现国家治理体系和治理能力的现代化。

 

董克用:人类社会已进入“病毒时代”

 

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(董克用:中国人民大学教授)

  一、为什么说人类社会已进入“病毒时代”

  病毒原本是医学领域的概念,但是,在现代社会,这个概念已经扩展到医学领域之外。我们大家都知道有计算机病毒、手机病毒,有描写病毒的小说和电影,暗示着人类社会组织中也存在病毒。什么是病毒?各领域的定义不同,但是,其共同特点是长期潜伏、突然暴发。长期潜伏,就是说它早就存在了,无论是自然界已有的还是人造的,只不过不为大众所知罢了。突然暴发,就是在某种条件成熟时,迅速以人类不熟悉的方式侵入人体、侵入组织,形成破坏力。

  今天,我主要分析医学领域公共卫生系统的病毒。我认为,今后公共卫生系统的病毒暴发可能不再是一个小概率事件,而很可能是人类与各种病毒长期共存的局面。

  为什么在公共卫生领域会这么频繁地发生病毒暴发事件?我认为有三个原因。一是城市化。城市化造成人口的大规模聚集,如大都市圈,几千万的人聚焦在狭隘的空间中;二是现代交通实现了人口大规模的快速流动。高铁、飞机、高速公路都提高了人口流动的速度。加上全球化进程中,人口快速流动,病毒也在各国间传播;三是气候和环境变化。气候变暖,冰川与冻土融化,不但有新发现的病毒,而且多年前的旧病毒都可能会再现。正因为有这三大原因,人类需要认识到:病毒将与人类长期共存。很有可能不是病毒越来越少,而是新病毒不断涌现,病毒就在身边。认清了这样一个现象,就可以从公共管理角度分析下面的问题。

  二、“病毒时代”我们要充分发挥专业人士的作用

  病毒特点是潜伏-暴发。面对这种潜伏深、暴发又快又凶的病毒,我们怎么办?谁能把控?第一责任人是谁?专业人士非常重要。病毒暴发前期一定是专业人士发现问题,一定是看病的医生发现病情,而不是行政机关。我们都知道,当计算机病毒发生的时候,我们是在等红头文件告诉我们有计算机病毒了吗?不是的,是专业机构告诉我们某个文件有病毒,请不要打开。公共卫生事件也是这样。就这次新冠肺炎疫情来看,我们缺的不是专业能力,而是没有处理好行政权力和专业权威的关系。非典之后我们设置了中国疾病预防控制中心(CDC)这样的机构,但是,并没有赋予它完成职责的职能。“病毒时代”的特点要求我们必须改变行政权力凌驾于专业权威之上的做法,要给专业机构、专业权威、专业人士以相应的职能和职权。

  三、“病毒时代”要完善政府治理体制

  事实表明,这次疫情暴发后政府的应对还是很有力的。但是我们在应对方面依然有很多问题,这里主要讲两个方面:一个是短期应急预警角度看有什么问题,一个是长期预防角度看有什么问题。

  从短期应急预警角度看,要处理好中央与地方关系的问题。公共卫生领域病毒的暴发一定是在某一个点暴发,全国同时暴发的可能性非常之小。那么,是不是在某一地区暴发的时候,要等全国统一指令来行动呢,这需要反思。在“病毒时代”,应当把公共卫生的应急预警权力下放,要压实省级政府的作用。在“病毒时代”,在公共卫生领域,权力要下放,还指望着靠金字塔型的指挥模式是不行的。

   此外,在公共卫生领域,政府在长期预防上的作用更重要。比如,改变传统的中餐就餐方式,提倡中餐西式吃法,即分餐制。再比如,禁止食用野生动物。

  总之,人类社会已经进入“病毒时代”,人类与病毒将长期共存。在这种情况下,第一,要发挥专业人士的作用,不要让行政权力凌驾于专业权威之上;第二,要改革政府治理体系,应急预警权力要下放;第三,政府还要注重公共卫生领域的长期预防,不能好了伤疤就忘了疼,要从根源上解决问题。

    

葛延风:对完善公共卫生体系、强化传染病防控的几点思考

 

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(葛延风:国务院发展研究中心社会部部长)

  近年来公共卫生特别是重大传染病防控在一定程度上被淡化了。此次新冠肺炎疫情再一次敲响了警钟,未来再也不能“好了伤疤忘了疼”。借此机会,简单谈几点看法。

  第一,疾病模式并没有发生根本性变化,传染病压力依然巨大

  近年来,无论是中国还是国际上,很多人都讲疾病模式已经从传染性疾病转向慢性病,就是慢性非传染性疾病已经成为最主要的基本问题,大规模传染病压力已经不大。现在看来,这个判断仍然是有问题的。当然,随着技术进步,包括药物、疫苗以及支持性技术手段的不断发展,人类对于部分传染性疾病特别是细菌类的传染性疾病以及一部分病毒引起的传染性疾病已经有了较好控制。但针对很多病毒类传染性疾病,还没有有效的防控手段。加上快速的城市化、经济全球化带来的生产生活方式变革及大规模人口聚集和流动,很多传染性疾病大暴发、大流行的风险依然非常大。所以,对疾病模式的判断及卫生干预重点选择仍然不能偏颇。

   第二,应对传染性疾病必须强调几个基本原则

  一是绝对不能“内紧外松”。传染性疾病跟其他的公共事件不一样,信息越早公开、越全面公开越好,这样才能引起相关政府部门、医疗卫生系统、企事业单位以及公众的警觉,才能提前防范,这也是避免“谣言”的最好手段,所以绝对不能“内紧外松”。

  二是一定要坚持底线思维。尤其是对于新发的传染病,因为它到底影响有多大我们并不清楚,要坚持底线思维,做最坏打算,做最充分准备,不能有任何侥幸心理。

  三是策略的选择一定要讲究科学性。针对不同类型公共卫生问题,特别是不同传染病问题,因为流行不一样,死亡率不一样,治疗的能力和应对手段不一样,对经济社会的影响也不一样,所以,策略选择一定要综合考虑各种因素,讲究科学防控。

  传染病防控一定要强调专业主义精神。专业主义精神不仅要强调医疗卫生系统的专业性,也要充分考虑有关防控策略对经济社会的影响,并根据疾病发展特点及时调整应对策略。如果流行水平很高,死亡率又很高,确实涉及到所有人的生命安全,这个时候我们宁可停止其他一切活动,来保证人民生命健康。但如果流行水平比较高,死亡率相对有限,这个时候我们就需要综合考虑其他因素,平衡好疾病防控与经济社会运行的关系,适时进行策略调整。所以,一定要尊重科学,按客观规律办事。

  第三,进一步加强公共卫生体系和能力建设

  能力建设涉及很多问题,其中最重要的是信息收集与及时传播。当今是信息时代,信息的收集与传播要尽可能的完善,除了要继续完善传染病直报系统外,还要充分利用大数据、信息化手段,不断拓展信息渠道。有关的法律法规也要不断完善,建立容错纠错机制,解决很多环节的行政干预问题以及一些不合理规定导致的不敢报、不愿报等问题。

  另外,科研能力仍需要进一步加强。跟SARS时期相比,医学科学界溯源能力和病源的分析能力大幅度加强,但是,基础研究能力不足的问题仍然突出,对疾病规律的把控、治疗方案的选择等都存在很多不足。此外,相关科学研究应该形成合力,不能各自为战。除了短期的疾病溯源、流行规律研究外,从中长期看,还要加强对病毒研究的基础能力,并加强药物及疫苗的研发。

  公共卫生体制也需要进行改革。一是公共卫生体系本身要赋予其更大的权力,尤其是决策的参与权;二是要提升公共卫生系统自身的能力,完善激励和约束机制,加强人才培养;三是改革完善公共卫生体系的组织管理方式,切实把工作重点投入在重大疫情防控上面。同时,进一步理顺不同层级疾控机构之间的关系,强化垂直领导,突出专业性,尽可能消除地方对各种信息收集和报告的行政干预问题;四是理顺公共卫生系统与医疗系统的关系,加强配合协作。在传染病的发现方面,医疗体系是前哨、是一线,治疗也是主要依靠医疗系统。所以,医疗系统和专业公共卫生机构之间一定要充分配合协同;五是要强基层。现在很明显,我们的基层医疗卫生机构在传染病防控方面仍然存在很大短板。未来,还必须坚持强基层目标,发挥好基层医疗卫生机构在常见病治疗、居民健康的管理、各种疾病信息收集等方面的作用,出现传染病后,发挥好流行病学调查,对居民防控知识宣传和指导等方面的作用,真正做到关口前移。

  第四,要重视次生灾害防控

  一段时期对疫情的防控中,对次生灾害的重视明显不足。比如,只要发热,都要集中到发热门诊。其实,每年冬春季节,都是普通肺炎、流感、普通感冒高发的时期,我们估算过,至少除湖北以外的地区,90%以上的发热病人跟新冠肺炎没有关系。但都把发热病人集中到特定医院,既会导致各种交叉感染,也会带来很大的资源浪费,很多人也可能不敢去医院,小病拖成大病。另外,当把大部分医疗能力都集中在新冠肺炎防控,其他的病患需求怎么办?此外,还有一些特殊群体如独居和空巢老人、贫困家庭等等,在疫情防控期间生活也受到很大影响。我觉得这些问题也是我们未来应对重大公共卫生事件时应该认真考虑。

  第五,进一步明确医疗卫生事业的重点

  “健康中国”战略明确提出,要从治疗为中心转向疾病预防和健康管理为中心,这是下一步必须进一步坚持和强化的。在卫生干预重点方面,对重大传染病要重视,对慢性传染病也要重视。另外,慢性非传染性疾病随着老龄化推进也在加剧,必须统筹考虑和应对。现在回过头来看,我国新一轮医改强调的那几个基本点,保基本、强基层、建机制,还是需要继续强调和坚持的方向。要突出保基本,因为我们的经济能力还有限,必须考虑到成本和效益问题。强基层很重要。还有一个是一定要建机制,怎么从机制上解决重医轻防的问题,把“防”放在第一位,而且在激励机制上坚持一条原则:为健康结果付费。

  第六,重视几个基本关系

  一是中央地方关系。比如说重大疫情的公布,层级过高,决策链条长,很容易出现应对不及时问题。对副省级城市,包括地级市以下区域,应考虑必要的时候赋权,或者说给予更大的自我处置权力。在强化问责的同时,要建立免责机制。

   二是理顺政府与社会力量的关系。近年来,社会力量的能力在大幅度加强。但是在这次抗“疫”中,无论是第三方的检验检测,还是物资供应和志愿者队伍,发挥作用不够。另外,怎么样更好的利用大数据和信息化手段,也有很多需要反思的。

  最后,要利用此次抗“疫”契机,重塑良好的医患关系。这些年一旦遇到重大疫情或者是重大灾害发生的时候,我们医护人员都冲在第一线,都变成了天使。但受多方面体制因素影响,一旦回到常态,天使形象又逐步消失,医患关系又变得很紧张。我们应该利用这个机会,通过筹资、激励、薪酬评价的彻底改革,让白衣天使形象长期持续下去。

 

张占斌:抓紧补齐公共卫生体系建设的短板

 

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[张占斌:中央党校(国家行政学院) 马克思主义学院院长]

   一、我国公共卫生体系面临的主要问题

  在这次疫情防控中,公共卫生防控体系发声和作用并不理想。这说明我国公共卫生体系依然存在很多问题,短板严重。

  一是重大疫情的防控机制出问题。这里的关键问题,是体制机制问题。从疫情出现到经过医生、医院报告、到专家组会商,再到有关地方政府研究,方方面面的汇总分析,到最后向全国正式公布,这中间耗费了太长的时间,暴露了我们这个研判体制、预警体制、决策体制存在重大的漏洞和短板。从防御重大公共卫生疫情这方面看,我们的治理体系和治理能力离现代化差距不小。

   二是顶层设计不具体、难落地。公共卫生领域长期缺乏一部明确职能职责、权力等界定的《公共卫生法》。由于条块分割,各级政府对辖区内公共卫生资源统筹、体系建设、条件保障等工作重视不一、效果各异。各医疗机构承担公共卫生职能定位不明确,医防体系长期割裂,公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全。

  三是重治轻防的观念尚未扭转。长期以来,我国医疗卫生领域存在着重治轻防的倾向,重视医院治疗,轻视疾病预防。再加上经济利益驱动的影响,社会上存在着对公共卫生只花钱不产生直接经济收益的片面认识,在实际工作中根本不重视公共卫生体系建设,很多地方的疾控系统被严重忽视或边缘化,有些地方把疾控部门并入卫健委的其他处室,影响了我国的疾病控制工作。

  四是基础服务设施和网络薄弱。非典后我国斥巨资建立了比较完备的疾病预防控制体系,但资金多用于机构建设,对软硬件投入较少,地方特别是基层公共卫生服务机构基础差、底子薄、能力低的状况长期存在。

  五是经费投入明显不足。公共卫生系统资金来源单一,主要是财政投入。各地区间公共卫生的投入也不均衡,城乡之间差距不小,多数地区投入有限。

  六是人才队伍流失严重。统计表明,我国疾控人员数、疾控人员占医疗卫生人员比重、每万人疾控人员数等均处于持续下滑状态,全国疾控队伍规模缺口巨大。

  二、加强公共卫生体系建设的建议

  要提高我国公共卫生的治理能力和水平,就必须大力加强公共卫生体系建设,不断提高我国防控公共卫生突发事件的能力,尽可能把疫情消灭在萌芽中,从根本上杜绝重大疫情的发生,筑牢国民生命健康防线。

  一是健全决策机制,提升治理能力。这次疫情是对我国政府决策、治理体系和能力的一次大考,我们一定要总结经验、吸取教训。健全决策机制,重点有两个方面:一方面是健全专家参与决策的决策机制,充分考虑专家和公众的意见。在面对不确定、未知新情况时,在处置重大的复杂性大、技术性强、群众关注度高的事件时,确实可能存在专家研判或政府决策失误、延误的问题,但是一线群众或公众的判断可能是正确的。将来应该建立一套完备的制度和大数据监测,使专家们和一线群众或公众能多交流协商,应对不断变化的情况,做出正确决策。另一方面是健全依法决策机制,严格依法决策。把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为重大行政决策法定程序,建立行政机关内部重大决策合法性审查机制,建立重大决策终身责任追究制度及责任倒查机制。

  二是加强公共卫生体系顶层设计。坚持以保障和促进人民健康为出发点的指导思想,来指导和规划公共卫生体系建设,建议中央成立高规格的领导机构,统筹领导设计我国公共卫生体系建设工作,全国人大和全国政协可考虑设立专门的卫生健康委员会。明确我国公共卫生体系的定位、框架、组织机构等,加快制订公共卫生体系建设的发展战略。整合公共卫生机构、医疗服务机构和科研机构的力量,建立全程管理、预防为主,“防治研”结合的预防控制机制。

  三是强化公共卫生法治保障。要全面加强和完善公共卫生领域科学规范的法律法规建设,尽快研究出台公共卫生领域的母法《公共卫生法》,从法律的层面确立公共卫生体系的地位、作用、权限等。同时,结合此次疫情和国家长远发展需求,认真评估传染病防治法、野生动物保护法等法律法规的修改完善。把生物安全纳入国家安全体系,尽快推动出台《生物安全法》,加快构建国家生物安全法律法规和制度保障体系。将公共卫生体系的建设目标和国民生命健康主要指标纳入各级政府的年度考核中,并加大国民生命健康相关指标在考核中的权重,倒逼各级政府不断提高公共卫生服务水平。

  四是加大公共卫生基础设施投资。国家财政要担负起更大的投入责任。这方面要算大账、不算小账,不仅算经济收益、当下收益,要算社会收益、政治收益、长远收益,要体现党的初心和社会主义制度优越性。要加大对中小城市农村基层公共卫生设施服务网络的投入,促进公共卫生服务设施均等化布局。政府要加大药物研发资金等投入的力度,摆脱没有有效的药物或者等待国外的药物的困境。目前国内对公共卫生具有庞大的需求,以防为主、关口前移,加大公共卫生投资,提高公共卫生服务水平,既防范各种传染病疫情,还可以满足大量的慢性病、养老等需求,改善人民健康水平,如此,也可以降低全社会的成本,节省大量资金投入。在加大财政投入的基础上,也要引导金融、社会资本等多方面资金的投入,通过产业链的关联作用带动经济增长。

   五是加强公共卫生人才队伍建设。加快制定各级公共卫生人才发展规划和切实可行的人才培养计划,全国和地方卫健委领导干部选拔要更加突出专业性,让专业的人干专业的事情。建议建设一所国家重点的公共卫生与防疫大学,鼓励重点高校设立公共卫生学院,为国家培养高端的公共卫生与防疫人才,开展公共卫生领域的前沿研究工作。完善公共卫生服务人员激励机制,在薪酬待遇、科研经费、职称晋升等方面加大政策倾斜。要提高基层公共卫生服务人员的待遇,使基层能够吸引人、留住人,筑牢防控第一线防线。同时,吸引高端人才和学科带头人,建立人才合理流动机制,加强卫健部门干部的专业教育培训,加强农村卫生健康防疫队伍建设,提高公共卫生人才队伍整体素质。

  六是加快公共卫生应急管理体系建设。坚决贯彻预防为主的工作方针,建立健全发现、处置、医疗救治及医疗物资、生活性物资保障等各环节的处理预案,完善突发重特大疫情防控规范和应急救治管理办法,特别要建立突发公共卫生事件的识别系统、预警系统,保证公共卫生安全的信息科学准确、透明规范和及时发布。健全优化重大疫情防控救治体系,建立健全分级、分层、分流的传染病等重大疫情防控救治机制。完善健全重特大疾病医疗保险和救助制度,建立市场力量和社会力量有序参与机制。加快健全统一的应急物资保障体系,优化重要应急物资生产保障和区域布局,科学调整储备的品类、规模、结构,补齐应急物资储备和供应不足的短板。加强公共卫生安全应急管理的教育培训,强化党政干部的底线思维和风险意识,提高应对复杂情况的能力和水平。

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