美国人牙齿里的阶层政治

发表于  07/15 06:30   约7分钟

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  口腔健康和牙科服务上的不平等反映了美国最深刻的社会和经济鸿沟。“好莱坞微笑”在世界各地都已成为地位象征,而富裕的美国人通常花费数千美元选择从牙齿美白到贴面等项目来完成“微笑美容”。与此同时,美国牙医协会(ADA)2015年进行的一项民意测验显示,1/3以上的低收入美国人由于口腔健康状况不佳而避免微笑。

 

1.

 

  在一个寒冷的秋天早晨,大约四百人在弗吉尼亚州琼斯维尔山社区的郊区排起长队。有消息称,田纳西州诺克斯维尔市的偏远地区医疗志愿队( RAM )组织了一个免费的周末健康诊所。

  成立30多年以来,这个非营利组织已经领导了数百个任务,向地球上一些最贫穷的地区空运医疗救援物资。2014年,这是RAM首次访问阿巴拉契亚这个偏僻地区。诊所提供各种各样的服务,从胸部X光到眼科检查。然而,绝大多数排队的人担心的是自己的牙齿。

  “我有几个破牙和几个坏洞”,51岁的兰迪·彼得斯告诉我,他曾是矿工和床垫厂工人,患有多发性硬化症,“这叫我简直难以进食”。

  厄内斯特·霍尔德威,一位60多岁的残疾矿工,说他是来拔牙的。“它现在不疼,但之后会疼”,这位矿工预言道。他说自己的牙科保险在他离开煤矿时就结束了。他刚刚付清因拔除三颗坏臼齿而欠下的1500美元,因为被告知在膝盖手术之前得拔掉这些臼齿。他还在为保住腿而战,腿看起来肿得吓人。

  琼斯维尔所在的县贫穷而偏远,各种卫生保健的短缺长期以来一直是一个问题,而牙科保健的匮乏最为严重。据联邦政府估计,超过5000万美国人生活在牙科专业人员短缺的地区。他们受到牙病的折磨,且其综合健康状况也不容乐观,疼痛是常见现象。在免费诊所开诊期间,会有数百乃至数千颗坏牙被拔掉。

  在看到这样一些场景后,我花费了近十年写一本有关美国牙科保健系统的书,来说明许多美国人获得恰当牙科保健所面临的重重障碍。由于经济贫困、地理隔离、衰老、残疾或缺乏牙科保险,估计约有1/3的人口无法进入美国自治、孤立和私人化的牙科保健系统。牙医是医疗服务的提供者,但也是小商人,他们倾向于在富裕的大都市建立私人诊所,使其在教育、设备和人员配备方面的投资能获得良好回报。因此,在许多贫穷的农村与少数族群地区,由于人们难以支付高昂的牙科护理费用,牙医也随之短缺。

  与此同时,健康保障体系——就像它在医疗保障方面问题颇多一样——在口腔健康方面存在更大缺陷。当然,全民牙科保险是不存在的。不仅如此,即使是计划为7400万贫困美国人提供医疗保险的医疗补助制度( Medicaid ),也仅仅将成人牙科补助视为自选项目。而尽管儿童有权享受医疗补助项目下的牙科保健,但从低迷的报销看来,只有不到一半项目内儿童获得了牙科服务,只有不到一半的国内牙医参与了该项目。同时,医疗补助项目在为约5500万美国老年人和残疾人提供医疗保险时,从未将常规牙科保健的补助包含在内,致使数百万受益人没有保险。

  因此,人们在这些免费诊所前排起长队。“他们并不是被系统遗忘了”, 诺克斯维尔的牙医,RAM的牙科主任约翰·奥斯本在琼斯维尔看诊时说,“而是被系统拒绝了”。

 

2.

 

  口腔健康和牙科服务上的不平等反映了我们最深刻的社会和经济鸿沟。“好莱坞微笑”在世界各地都已成为地位象征,而富裕的美国人通常花费数千美元选择从牙齿美白到贴面等项目来完成“微笑美容”。与此同时,美国牙医协会(ADA)2015年进行的一项民意测验显示,1/3以上的低收入美国人由于口腔健康状况不佳而避免微笑。

  在羞耻和污名之下,穷人难以获得那些能帮助他们摆脱贫困的工作,也因此被排斥在社会上升的通道之外。“要是牙齿太坏,你没法找到活干”——这是联合国极端贫困和人权问题特别报告员菲利普·阿尔斯通的观察。2017年12月,他在华盛顿特区汇报对美国——这个全世界最富有国家之一——的极端贫困状况的真相调查项目时谈到这点。

  阿尔斯通访问了加州无家可归者的营地、阿巴拉契亚和美国南部腹地的贫困社区,看到了许多严峻的健康问题。但尤其让他关注的,是美国穷人的牙齿问题。

3.

 

  2000年,当时的美国卫生局局长将牙科疾病重新定义为口腔疾病,并将口腔疾病重新定义为公共健康危机。在他那年里程碑式的报告《美国口腔健康》中,他警告说,从蛀牙到牙龈疾病再到口腔癌,“无声的流行病”正在美国肆虐。

  《美国口腔健康》在结尾发出了行动的号召:加大研究力度,消除治疗障碍,提高公民、立法者和医护人员对口腔健康的重视,反思口腔健康从业者的整体运作,并建立一个“满足所有美国人口腔健康需求,并有效地将口腔健康纳入整体健康”的美国医保制度。

  一些公共卫生和口腔健康的核心倡导者在号召下集结,但目标仍难以实现。那些致力变革的人深知转变牙科保健系统的内在挑战,他们知道,鉴于美国牙科漫长而独立的发展历史,要解决口腔健康的不平等最终将意味着医保制度的根本改革。

  牙科自1840年作为一门专业设立以来,随着世界上第一所牙科学院在巴尔的摩开设,已经独立于国家医保制度其它部分而发展。

  尽管我们的头部附属于我们的身体,但一代代的牙科医生与医护人员却在分开接受教育,他们在不同的世界工作,而许多病人在两者之间迷失。

  事实是,每年有超过100万美国人因牙痛等非创伤性牙科问题求助于医院急诊室,这严酷地提醒着我们牙科和医疗系统之间的脱节。这些就诊每年花费大约10亿美元,但病人难以得到他们需要的服务,因为急诊室很少提供真正的牙科治疗。太多人的需求被忽视——或者更糟。

  迪蒙特·德赖弗是马里兰州一名12岁的医疗补助受益人,他死于牙槽脓肿的并发症。迪蒙特去世时,他的母亲还在为他弟弟的牙病四处求医。这些儿童能够获得免费接种和其它常规的健康服务,但在他们贫困的社区内,找到牙科护理的渠道要困难得多。迪蒙特的死亡被广泛曝光后,国会听证会对此高度关注并呼吁国家医疗补助项目承担更多责任,一些改革也由此催生。

  然而,严重的缺陷仍然存在。补助,无论是公共的还是私人的,都不能确保人们获得所需护理,特别那些低收入家庭,他们面临着包括医生短缺、交通不便、难以请假等种种障碍。并不是所有人都理所当然地具备口腔健康知识,尤其在那些几代人都缺乏基本健康护理的社区,宿命论和对牙医的恐惧是常见现象。而即使是拥有牙科保险或中产阶级收入的人群,微薄的补助和高昂的自费治疗费用也成为获得所需牙科保健的主要障碍。(作者:玛丽•奥图,翻译:黄蕙昭)

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